Медицина по страховке. Что изменится в работе поликлиник в 2020 году?

С 1 января в Казахстане стартовала система обязательного социального медицинского страхования. Как она будет работать, кто и какие взносы должен производить в фонд медстрахования? Кто, наоборот, может не беспокоиться о денежных отчислениях и жить спокойно? Какие медуслуги и кому будут доступны? Вопросов очень много. Поэтому мы запускаем серию материалов, посвященных данной теме. Последние новости, подробности и детали — в публикациях Noks.kz со ссылкой на YK-news.kz.

Новый год – новые правила. Нововведения в здравоохранении обсуждаются давно. Давайте вспомним основные положения системы обязательного социального медстрахования.

Разработаны два основных пакета предоставления медуслуг: гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Первый — бесплатный, базовый, и на него может рассчитывать любой житель Казахстана. Второй — это медуслуги, которые теперь будут финансироваться за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд обязательного социального медстрахования (www.fms.kz).

Остановимся подробнее на каждом из этих двух пакетов.

1. Пакет ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи). Это базовый, минимальный пакет медицинских услуг, предоставляемый государством БЕСПЛАТНО для всех граждан страны, оралманов, иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РК (то есть имеющих вид на жительство).

В ГОБМП входят:

• скорая медицинская помощь и санитарная авиация;
• амбулаторно-поликлиническая помощь с лекарственным обеспечением при социально значимых заболеваниях (туберкулез, онкология, психические расстройства, болезни, вызванные ВИЧ, алкоголизм, наркомания), 25 основных хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению (например, сахарный диабет, астма, гипертония и др.), а также болезнях, представляющих опасность для окружающих (инфекционные или венерические);
• плановая стационарная и стационарозамещающая помощь при перечисленных выше заболеваниях — по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи в рамках планируемого количества случаев госпитализации, определяемого уполномоченным органом. Стационарная помощь по экстренным показаниям – вне зависимости от наличия направления;
• профилактические прививки и целевые скрининги;
• наблюдение беременных, патронаж детей до года;
• прием терапевта (по месту прикрепления), консультации по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи;
• медицинская реабилитация для перенесших туберкулез;
• паллиативная помощь (оказание медпомощи с целью предотвращения/облегчения страданий больного посредством уменьшения тяжести симптоматики болезни или замедления ее течения) и сестринский уход.

2. Пакет ОСМС (обязательное социальное медицинское страхование) — это медицинские услуги, которые не входят в бесплатный базовый пакет и будут теперь финансироваться за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников. Его могут получать лица, являющиеся участниками системы ОСМС (застрахованные граждане).

В ОСМС входят:

• консультативно-диагностическая помощь (прием специалистов узкого профиля, диагностические и лабораторные исследования, в том числе высокотехнологичные медицинские услуги (компьютерная томография, МРТ и др.) по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи;
• лечение в дневном или круглосуточном стационаре заболеваний, не входящих в перечень ГОБМП;
• реабилитация и восстановительное лечение;
• профосмотры здоровых взрослых и детей до 18 лет — один раз в год;
• стоматологические услуги для социально уязвимых граждан (детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей);
• амбулаторно-лекарственное обеспечение при ряде заболеваний сверх ГОБМП (по перечню, определяемому уполномоченным органом).

Подведем краткий итог.

Скорая помощь будет по-прежнему приезжать на вызов ко всем и бесплатно.

По закону первые три месяца 2020 года все жители Казахстана считаются условно застрахованными и могут беспрепятственно получать оба пакета медицинской помощи. Но в эти три месяца (январь, февраль, март) человеку необходимо определиться со своим статусом застрахованности.

Потому как с 1 апреля 2020 года поликлиники будут работать с пациентами в зависимости от наличия отчислений на медстрахование. Каждый казахстанец всегда может рассчитывать на бесплатный прием в СВА или поликлинике по месту прикрепления у терапевта или акушера-гинеколога (для женщин). Однако если после этого приема потребуются дополнительные медуслуги (например, УЗИ, консультация узкого специалиста) — эти услуги будут бесплатными только для застрахованных (то есть если за этого человека регулярно поступают отчисления в Фонд ОСМС). Только в этом случае человек может рассчитывать на все медуслуги в полном объеме.

Независимо от наличия обязательной медстраховки государство будет обеспечивать лечение социально значимых заболеваний (например, туберкулеза), 25 основных хронических заболеваний (с которыми ставят на диспансерный учет), а также болезней, представляющих опасность для окружающих (например, инфекционных).

Экстренные операции по-прежнему будут проводиться бесплатно. Это те эпизоды, когда жизни человека угрожает реальная опасность. А вот на плановые операции смогут рассчитывать только те, кто имеет право на пакет ОСМС. В противном случае за плановые хирургические вмешательства пациенту придется платить.

Система медицинского страхования в Казахстане носит обязательный характер. В этой связи уплата взносов также является обязательной. В случае неуплаты для работодателей и индивидуальных предпринимателей предусмотрены финансовые (начисление и взыскание неустойки) и административные меры взыскания (предупреждение, штрафы).

В отношении физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, такие меры не предусмотрены. Однако понятно, что если за человека не производятся отчисления в фонд медстрахования — значит, он не сможет рассчитывать и на медицинские услуги, входящие в состав ОСМС.

Как войти в систему ОСМС?

Прежде всего нужно прикрепиться к поликлинике, СВА по месту жительства (если это еще не сделано). В поликлинике гражданин сможет получать необходимую медицинскую помощь, а также вызывать участкового врача на дом. Прикрепление можно осуществить как в самом медучреждении (для стариков, детей под опекой и ряда других граждан), так и онлайн через портал "электронного правительства" eGov.kz. Там же в "личном кабинете" можно проверить свое прикрепление. А при обращении за прикреплением в поликлинику нужно иметь при себе документ, удостоверяющий личность, и написать заявление в произвольной форме.

Далее нужно определиться со своим статусом. Вы официально работающий человек? Индивидуальный предприниматель? Или самозанятый гражданин, который юридически никак не оформлен, но периодически занимается определенной работой (частным извозом, выпечкой на заказ и т. д.).

Проверить свой статус можно на портале "электронного правительства", а также на сайте фонда медицинского страхования fms.kz - достаточно ввести свой ИИН в плагин застрахованности.

Для граждан, которые не имеют определенного статуса, большая часть медицинских услуг с 1 апреля 2020 года может оказаться НЕДОСТУПНОЙ в связи с отсутствием взносов.

Кто и сколько?

Теперь обозначим конкретные категории и то, какой размер отчислений в фонд медстрахования для них определен.

Если вы наемный работник — за вас платит предприятие (в ЦОНе или на сайте "электронного правительства" в январе - феврале проверьте, начал ли работодатель производить за вас отчисления в Фонд ОСМС: 2% за счет своих средств и 1% из вашей зарплаты).

Если вы безработный (официально зарегистрированный в центре занятости), пенсионер или мама в отпуске по уходу за ребенком до трех лет, студент очной формы обучения — за вас платит государство (полный список льготных категорий смотрите ниже).

Если вы индивидуальный предприниматель, частный нотариус, адвокат, медиатор — вы платите за себя самостоятельно в фонд медстрахования 5% от 1,4 МЗП (2975 тенге в месяц).

Если вы физическое лицо, не имеющее постоянного дохода и не входящее в список льготных категорий граждан, получающих страховку от государства, - вам нужно производить отчисления как самостоятельным плательщикам — 5% от минимальной заработной платы (2125 тенге в месяц).

Если вы самозанятый человек (например, торговец на рынке или на дому, водитель, занимающийся периодически частным извозом, то есть вы оказываете какие-либо услуги, не зарегистрировавшись в налоговых органах), — вы можете самостоятельно вносить за себя единый совокупный платеж (ЕСП). ЕСП составляет 1 МРП (2651 тенге в месяц) в городах республиканского и областного значения, в остальных населенных пунктах — 0,5 МРП (1326 тенге в месяц).

Есть также льготные категории граждан, взносы за которых платит государство. Вот полный перечень:

1. дети до 18 лет;
2. лица, зарегистрированные в качестве безработных;
3. неработающие беременные женщины;
4. неработающее лицо (один из законных представителей ребенка), воспитывающее ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет, за исключением лиц, предусмотренных подпунктом 5) настоящего пункта;
5. лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
6. неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
7. получатели пенсионных выплат, в том числе участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
8. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
9. лица, содержащиеся в следственных изоляторах;
10. неработающие оралманы;
11. многодетные матери, награжденные подвесками "Алтын ал?а", "К?міс ал?а" или получившие ранее звание "Мать-героиня", а также награжденные орденами "Материнская слава" первой и второй степени;
12. инвалиды;
13. лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
14. неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
15. неработающее лицо, осуществляющее уход за инвалидом первой группы с детства.

Ирина Краскова

Благодарим за помощь в подготовке материала филиал по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования".