Занимаются ли приписками медицинские организации ВКО?

Система социального медицинского страхования позволила существенно увеличить объёмы бесплатной медицинской помощи, оказываемые населению из пакета ОСМС. В то же время эксперты Фонда соцмедстрахования фиксируют огромное количество приписок, совершённых медорганизациями по всей стране за прошлый год. Откуда берутся несоответствия в электронных картах пациентов и что делается, чтобы прекратить порочную прак­тику, разбирался корреспондент YK-news.kz.

Мнимая помощь

В апреле Фонд социального медицинского страхования (далее — Фонд) обнародовал результаты мониторинга медорганизаций за 2022 год. Данные шокируют. В электронной системе, где фиксируются все медуслуги, оказанные населению, обнаружилось более трёх миллионов ошибок и несоответствий. При их проверке эксперты Фонда выявили по всему Казахстану 52 621 приписку. В денежном выражении это обошлось стране в 403,3 миллиона тенге. По данным филиала по Восточно-Казахстанской области НАО "Фонд социального медицинского страхования", в ВКО за прошлый год обнаружилось 2190 приписок. В денежном выражении это составило порядка 14,5 миллиона тенге.

— Что такое приписка? — поясняет директор областного филиала ФСМС Нурлан Кидирбаев. — Медицинская организация приписывает не оказанную по факту медицинскую услугу с последующим выставлением счёта на оплату в Фонд соцмедстрахования. Например, вот одна из форм приписки. У нас существуют скрининги для детей, беременных, онкоскрининг, в общем, по всем социально значимым заболеваниям. Медицинская организация определяет целевую группу, которая, согласно приказу Минздрава, определена для скринингового исследования. Поликлиника должна вызывать людей согласно возрасту, чтобы они пришли и прошли все эти исследования. На это количество нами выделяются деньги. Когда они проводят исследования, нам выставляют счёт. Соответственно, мы должны проверить. Если есть данные в информационной системе, то мы оплачиваем. Например, в месяц поликлиника должна провести 2000 скринингов. Но какая-то часть людей не приходит. Галочку поставили — и всё. По информационной системе человек прошёл. Это явная приписка.

Приписки реальные и фиктивные

Не так давно автору этих строк случилось обратиться к участковому врачу. Заглянув в медицинскую карту, доктор напомнил, что в нынешнем году я должна пройти скрининг по возрасту. Благо в моей поликлинике для этого требуется всего лишь заглянуть в соседний кабинет и потратить там несколько минут для анализа крови на сахар и холестерин, измерение роста и веса, осмотр глазного дна, кожных покровов и кое-что ещё. Приспособление для одного деликатного теста мне выдали на руки, чтобы провести его в домашних условиях с последующим сообщением результата по телефону. В тот же день Damumed педантично сообщил мне, что я побывала на приёме у врача, проводящего скрининг.

Аналогичное сообщение пришло ко мне назавтра после того, как я передала данные того самого деликатного теста. Когда я прошла маммографию в одной из лабораторий города, Damumed любезно уведомил меня об этом буквально через час. Поскольку данные этого исследования должны были поступить в мою поликлинику по готовности, помимо моего участия, я благополучно забыла об этом кратком забеге по больницам. Но через две недели приложение огорошило меня тем, что я вот только что вновь посетила кабинет скрининга. Чтобы разрешить эту загадку, я обратилась в службу поддержки пациента. И уже через десять минут мне перезвонил врач, который, согласно сообщениям Damumed, принял меня три раза за месяц.

— Дело в том, что для внесения любых данных в вашу медицинскую карту требуется вход в электронную систему, — пояснил мне доктор. — Каждый такой вход система фиксирует как совершённый приём. Вчера мне понадобилось внести результаты вашей маммографии. Соответственно, вам пришло сообщение, будто вы снова посетили меня. 

Получив эти объяснения, я поняла, что первое странное оповещение мне пришло, вероятно, в тот момент, когда врач фиксировала переданный мной результат того самого теста. А ещё вся эта история заставила задуматься о том, насколько часто пациент может принять за приписку то, что ею по факту не является. Директор областного филиала Фонда подтвердил моё предположение. По его словам, такая ситуация припиской не считается, поскольку отражает реально оказанную медицинскую услугу. Так что в каждом конкретном случае следует разбираться отдельно.

Протокол не всегда прав

Иногда за приписку могут быть приняты назначения, которые врач сделал в нарушение клинического протокола. Выглядит это примерно так. В Казахстане определены типовые обследования и способы лечения конкретных заболеваний. Но каждый организм индивидуален. Человеку могут понадобиться дополнительные исследования в связи с каким-то сопутствующим заболеванием. По факту они оправданы, но система их не принимает.

— Когда закрываем ежемесячно период в информационной системе, машина сама выставляет: диагноз, какие минимальные исследования рекомендованы, что было сделано, а что нет, — поясняет Нурлан Кидирбаев. — Несоответствие показывается как дефект. Тогда уже наши эксперты заходят и смотрят. Возможна ошибка машины. Изучаем каждый конкретный случай. Если было назначено правильно, то производим оплату. Протокол же не может учесть всего. Он носит рекомендательный характер. Не бывает человека только с одним заболеванием. Например, у пожилых людей сахарный диабет обязательно сопровождается артериальной гипертонией. Может быть вдобавок глаукома, остеопороз. Одно заболевание усугубляет другое. Мы постоянно на связи с поликлиниками. Если такое случается, они пишут нам письмо. Мы даём разрешение на внесение корректировок. Иногда получается так, что врачи свою работу делают, пациент доволен, но в информационную систему неправильно забили.

Бороться с такого рода нарушениями в ВКО заведено следующим образом. Специалисты Фонда соцмедстрахования анализируют характерные ошибки, допущенные при внесении данных в систему, а затем проводят семинары в медорганизациях с разъяснением этих ошибок. По словам директора областного филиала ФСМС, это уже даёт свои результаты. За первый квартал 2023 года эксперты выявили 127 приписок на сумму 427 тысяч тенге. Нетрудно посчитать, что при сохранении подобной динамики таких нарушений за год может оказаться примерно в четыре раза меньше, чем в 2022 году. Такое положение выгодно не только пациентам, но и самим поликлиникам. 

— Когда выявляются ошибки, мы же снимаем эти деньги с медорганизации, — констатирует Нурлан Икрамович. — А если бы правильно забили данные в систему, средства остались бы у неё. Соответственно, их могли направить на дифференцированную оплату, премиальные. Моя цель — не оштрафовать, а добиться того, чтобы всё сделали правильно. Проводим семинары, объясняем ошибки. Через месяц-полтора смотрю, как проблемы решаются. Если ничего не сделано, то могу уже обратиться в областное управление здравоохранения с предложениями, чтобы уже принимались управленческие решения по кадровому вопросу. 

А вот это уже приписка!

Как видим, существуют случаи, когда приписок, а по факту — воровства страховых денег не наблюдается. Но есть и другие варианты, когда медорганизации действительно находят способы запросить с Фонда лишнего.

— Изначально деньги рассчитываются на количество прикреплённого населения и выставляются ежемесячно, — комментирует Нурлан Кидирбаев. — Но иногда образуется перекос. Какой-то услуги больше оказывается, а какая-то часть пациентов услуги недополучает. В прошлом году по стоматологии были приписки. Например, вылечили пару зубов, а к оплате выставляют четыре. Другой случай. Приходит человек на исследование органов брюшной полости. У нас есть такое правило: орган не должен быть изолирован. С печенью смотришь желчный пузырь, желчевыводящие пути, селезёнку, поджелудочную железу. Комплекс УЗИ этой зоны стоит, допустим, 4500 тенге. А посмотреть отдельно печень, поджелудочную железу, селезёнку — каждый орган по 2000 тенге. Исследование по нескольким органам выходит в конечном итоге примерно на 10 000 тенге. Получается, мы за эти деньги могли обследовать больше людей. Вероятность высчитывается по статистике за последние три года. Кому-то приписали больше, а потом человек приходит в конце отчётного периода и недополучает помощь. Начинается возмущение со стороны населения. 

Сразу же возникает вопрос, почему поликлиники идут на подобные махинации. Боятся не освоить выделенные средства? Но за это, по словам Нурлана Икрамовича, никто их наказывать не станет. Напротив, деньги, сэкономленные на каком-то виде услуг, могут быть направлены на другие. Или всё дело в негодном менеджменте?

— Сначала надо научиться планировать, — считает директор областного филиала ФСМС. — Посмотреть по прошлым годам, сколько ежемесячно в среднем проходит, например, ФГДС, сколько УЗИ и так далее. Я им предложил посчитать ежедневно до 15 мая, сколько, кого и куда отправили. Чтобы выделенные деньги распределялись равномерно. 

Бороться вместе

А что делать человеку, который заподозрил, что за его счёт поликлиника присвоила страховые деньги за не оказанные по факту услуги? Подобные сообщения нередко появляются в соцсетях. Но всегда ли люди идут до конца, чтобы исправить ситуацию и пресечь приписки в будущем? Специалисты ФСМС считают, что в этом случае недостаточно выплеснуть своё негодование в интернете. Надо оповестить Фонд. Но вначале всё же выяснить ситуацию на месте.

— Как самостоятельно узнать, были ли вам приписаны фиктивные медуслуги? — комментирует Нурлан Кидирбаев. — Необходимо проверить на сайте eGov.kz или через мобильное приложение Damumed историю полученных вами медицинских услуг. Если вы увидели, что вам какое-то лекарство приписали, которого вы не получали, или приём специалиста, можно обратиться к нам в Фонд. Позвонить по номеру 1406 либо через мобильное приложение Qoldau-24/7. Сообщить по факту: "Пациент, ИИН такой-то, у меня в информационной системе приписка". Мы выходим в поликлинику, проверяем. Если приписка подтверждается, то мы сумму за эту услугу с них снимаем. Но в любом случае, первый шаг — это обращение в службу поддержки пациента. Они на месте должны разобраться. Я за то, чтобы вопросы решались по принципу "Здесь и сейчас". Если не решается или вы не удовлетворены, то через каналы обратной связи можно обратиться в Фонд. И мы уже принимаем решение экономического характера, применяем штрафные санкции. Судя по результатам первого квартала, коллеги из поликлиник начинают понимать, что не надо играть в эти игры. Лучше ты сделай — и получи деньги за сделанное. При этом все спокойны. Пациент получил услугу, врач получил деньги за работу. А я знаю, что деньги пошли на правильные цели.